大病保險(xiǎn)全試點(diǎn)工作提速 長(zhǎng)效籌資機(jī)制成重點(diǎn)
大病保險(xiǎn)將在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)一步推廣。
2月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(下簡(jiǎn)稱《通知》)，強(qiáng)調(diào)“尚未開展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。”
截至2013年11月，全國(guó)已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案，確定了134個(gè)試點(diǎn)城市，其中59個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)啟動(dòng)并開始支付待遇。浙江則在試點(diǎn)一年多后，決定今年全省推廣。
人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義此前表示，所謂保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，不是說整個(gè)花費(fèi)報(bào)銷50%，而是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，超過的部分，只要是合規(guī)的支出，再報(bào)銷至少50%。他強(qiáng)調(diào)指出，大病保險(xiǎn)并不是商業(yè)保險(xiǎn)，而是政府主導(dǎo)的一項(xiàng)基本公共福利政策。
記者調(diào)查了解到，已試點(diǎn)地區(qū)總體進(jìn)展順利，但在籌資方面尚需進(jìn)一步得到保障。部分地方把大病保險(xiǎn)的保障范圍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)。但實(shí)際上，2012年關(guān)于大病醫(yī)保的有關(guān)意見就規(guī)定，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。
據(jù)了解，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在下發(fā)的《通知》中明確表示，在接下來的“重大問題研究”中，將加大包括“完善籌資機(jī)制等重大問題”的研究力度。
長(zhǎng)效籌資待解
按照2012年8月六部委的指導(dǎo)意見，大病保險(xiǎn)的籌資來自于基本醫(yī)保的結(jié)余。但在政策推出一周年之際召開的總結(jié)會(huì)上發(fā)現(xiàn)，很多地方執(zhí)行并不到位。
據(jù)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)提供的資料，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額高達(dá)或超過50元，其他多數(shù)省份都未達(dá)到40元及格線。“東部有一個(gè)大省，全省按17.5元籌資，以后怎么能夠進(jìn)行下去？”一位曾參與大病醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的原國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦人士說。
業(yè)內(nèi)人士解釋，一方面確實(shí)是部分地區(qū)結(jié)余有限，另一方面則是一些地方政府缺乏數(shù)據(jù)精算，做出來的方案過于保守。
雖然財(cái)政每年都在增加對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼，但醫(yī)療費(fèi)用也平均每年以15%的速度增加?；踞t(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來又一直在降低，僅僅依靠累計(jì)結(jié)余并不足為長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。
六部委指導(dǎo)意見曾明確，可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險(xiǎn)資金。這從一開始就遭到異議——人社部不便透露姓名的政策研究專家認(rèn)為，基本醫(yī)保尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)年籌資應(yīng)該全部用于當(dāng)年參?；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，結(jié)余部分僅僅是風(fēng)險(xiǎn)基金，比例很低。
該專家指出，如果實(shí)際結(jié)余較多，可以通過二次報(bào)銷來提高城鎮(zhèn)居民和參合農(nóng)民的實(shí)際保障水平，部分地區(qū)新農(nóng)合就是這種做法。
太倉市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的經(jīng)辦方、人保健康江蘇分公司的人士認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用有一個(gè)剛性增長(zhǎng)，雖有醫(yī)保總額預(yù)付等支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付壓力仍將越來越大，結(jié)余也將隨之減少，未來應(yīng)探索多元化、可持續(xù)的籌資機(jī)制，除了統(tǒng)籌基金出資，可以考慮個(gè)人賬戶釋放，以及財(cái)政和參保者個(gè)人追加投入等。
記者獲悉，在浙江省的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中，已出現(xiàn)參保者個(gè)人繳費(fèi)的機(jī)制，該省金華市的市本級(jí)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，運(yùn)行十多年來一直堅(jiān)持要求個(gè)人繳費(fèi)。浙江大學(xué)社會(huì)科學(xué)研究院副院長(zhǎng)、中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)何文炯認(rèn)為，從發(fā)展趨勢(shì)看，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以探索用基本醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付保費(fèi)。
封頂線劃分
對(duì)于大病保險(xiǎn)的保障范圍，六部委指導(dǎo)意見的原文是：“大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。”
根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告》，浙江省金華市和湖州市已經(jīng)突破了基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。但已開展大病保險(xiǎn)的地區(qū)多數(shù)沒有突破，這些地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行全國(guó)性政策，大病保險(xiǎn)目錄與基本醫(yī)保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因?yàn)橐坏┗剂舜蟛≈夭。揞~的醫(yī)療費(fèi)用一般都是由醫(yī)保目錄外的藥品和項(xiàng)目產(chǎn)生。
相較而言，先行一步的太倉大病保險(xiǎn)，最突出優(yōu)點(diǎn)就是關(guān)注參保者的實(shí)際負(fù)擔(dān)，把所有合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用都納入了保障范圍。
“醫(yī)保目錄是實(shí)現(xiàn)‘?；尽谋厝灰?，但也是‘因病致貧’的重要原因”，太倉市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦分析，大病保險(xiǎn)必須合理突破基本保險(xiǎn)制度的目錄范圍，這也是由基本醫(yī)保制度目錄內(nèi)報(bào)銷比例已接近上限所決定的。
此外，自六部委文件倡導(dǎo)建立大病保險(xiǎn)以來，多地實(shí)踐在起付線、封頂線、報(bào)銷比率設(shè)置方面，都有不同的做法。太倉市人社系統(tǒng)的人士認(rèn)為，報(bào)銷額度的封頂管理看似確?；稹鞍踩\(yùn)行”，但也助推了“因病致貧”的發(fā)生，因此當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)完全不設(shè)封頂線。而北京的大病保險(xiǎn)方案，在適用基本醫(yī)保目錄的范圍內(nèi)，沒有設(shè)封頂線。
何文炯認(rèn)為，封頂線是任何規(guī)范的保險(xiǎn)方案所必須，大病保險(xiǎn)也不例外。他建議浙江全省統(tǒng)一封頂線，起付線則參照北京經(jīng)驗(yàn)，以上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民年人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)。
提升商保經(jīng)辦能力
大病保險(xiǎn)在推出之際就明確由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司也躍躍欲試。
但在制度推出一年之后，首批參與的商業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛報(bào)出了虧損，甚至傳出“幾乎全行業(yè)虧損”的說法。
2013年上半年新增大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中國(guó)人壽(13.95, 0.10, 0.72%)半年報(bào)顯示，截至6月底，保費(fèi)收入5.2億元，運(yùn)營(yíng)支出5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)0.44億元，提取保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，總計(jì)虧損7500萬元，約14%。
除了對(duì)壟斷地位的公立醫(yī)療體系控費(fèi)無力， 商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦能力亦令人擔(dān)憂。上海某區(qū)級(jí)醫(yī)保結(jié)算中心人士私下對(duì)記者表示，總體而言，目前商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的專業(yè)程度比醫(yī)保部門差得太多——其表現(xiàn)之一就是理賠速度太慢。
此外，商保公司為了中標(biāo)往往隨意壓低保費(fèi)；同時(shí)不切實(shí)際地提高報(bào)銷比例，更使全行業(yè)雪上加霜。
前述六部委指導(dǎo)意見明確，為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例將不低于50%。而據(jù)對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)透露，有的地方未經(jīng)精密測(cè)算就把補(bǔ)償率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的補(bǔ)償，山東最高支付40萬，風(fēng)險(xiǎn)驟然加大。
“要培育商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)的服務(wù)能力”，浙江省保監(jiān)局副局長(zhǎng)劉鋼對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者的這一表態(tài)，既是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)表示支持，也說明商業(yè)保險(xiǎn)公司在這方面的經(jīng)辦能力尚有待提升。
此次國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的有關(guān)通知中也明確，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。
當(dāng)務(wù)之急是扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)對(duì)投資與債務(wù)擴(kuò)容的依賴
日前，央行在最新發(fā)布的《2013年第四季度中國(guó)貨幣政策執(zhí)行報(bào)告》中明確表示，流動(dòng)性閘門的調(diào)控和引導(dǎo)作用更加重要，今年央行將合理運(yùn)用公開市場(chǎng)操作、存款準(zhǔn)備金率、再貸款、常備借貸便利、短期流動(dòng)性調(diào)節(jié)等工具，管理和調(diào)節(jié)好銀行體系流動(dòng)性。
歷經(jīng)去年的流動(dòng)性緊平衡之困后，各界期許今年不再“缺錢”。不過，面對(duì)經(jīng)濟(jì)內(nèi)生增長(zhǎng)動(dòng)力有待增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)對(duì)投資和債務(wù)的依賴持續(xù)上升等境況，要讓今年市場(chǎng)流動(dòng)性告別緊俏將知易行難。諸多跡象顯示，中國(guó)流動(dòng)性緊俏源自經(jīng)濟(jì)孳息能力不足下的信用緊縮，這使得今年貨幣政策將需要在穩(wěn)增長(zhǎng)與防風(fēng)險(xiǎn)間取得平衡。
事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)對(duì)投資和債務(wù)的高依存度預(yù)示經(jīng)濟(jì)面臨真實(shí)信用緊縮風(fēng)險(xiǎn)，而這將使今年貨幣政策面臨兩難：要維持經(jīng)濟(jì)穩(wěn)中有進(jìn)，避免觸碰增長(zhǎng)下限風(fēng)險(xiǎn)，就必須依賴投資及債務(wù)的持續(xù)擴(kuò)容，而這將在金融市場(chǎng)產(chǎn)生流動(dòng)性吞噬效應(yīng)，進(jìn)而在放大流動(dòng)性問題的同時(shí)，抬高市場(chǎng)實(shí)際利率，并反過來牽制投資和負(fù)債的擴(kuò)容。畢竟，主導(dǎo)投資和債務(wù)擴(kuò)容的國(guó)企和地方融資平臺(tái)，雖對(duì)實(shí)際利率走高不敏感，但卻面臨融資供給硬約束：即伴隨著人口老齡化下真實(shí)儲(chǔ)蓄率走弱，利率政策等金融壓抑政策促生一定的金融脫媒，以及經(jīng)濟(jì)內(nèi)生孳息能力不足導(dǎo)致的信用緊縮等，正規(guī)金融系統(tǒng)正面臨資產(chǎn)負(fù)債期限結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，而愈發(fā)難以內(nèi)生出維系投資和債務(wù)膨脹的流動(dòng)性支撐。這將預(yù)示著今年的投資和債務(wù)擴(kuò)容將可能采取“配給”，即相關(guān)決策會(huì)優(yōu)先護(hù)衛(wèi)重點(diǎn)投資項(xiàng)目的流動(dòng)性支持。
同時(shí)，今年美聯(lián)儲(chǔ)的QE退出等將影響中國(guó)基于國(guó)際收支雙順差配生的信用創(chuàng)造能力。自1月份美聯(lián)儲(chǔ)再度縮減QE規(guī)模以來，國(guó)際資金從外圍向歐美中心地帶的回歸趨勢(shì)漸成，新興經(jīng)濟(jì)體正在遭遇本幣貶值、股市羸弱等挑戰(zhàn)，如截至2月9日俄羅斯盧布今年以來對(duì)美元已貶值7%，對(duì)歐元也貶值5%，土耳其里拉對(duì)美元貶值超過9%。
與新興經(jīng)濟(jì)體類似，中國(guó)同樣面臨資金外流等風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)香港特別行政區(qū)金管局總裁陳德霖表示，高達(dá)千億美元熱錢流走僅是時(shí)間問題，而香港市場(chǎng)資金走向反映的是國(guó)際投資者對(duì)中國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)偏好。隨著國(guó)內(nèi)資產(chǎn)價(jià)格泡沫化、經(jīng)濟(jì)增速放緩，中國(guó)對(duì)國(guó)際資本的吸引力不僅取向回落，而且通過經(jīng)常項(xiàng)目順差激發(fā)國(guó)內(nèi)的信用創(chuàng)造能力也將趨向式微，即人口老齡化下真實(shí)儲(chǔ)蓄率回落與國(guó)內(nèi)投資、負(fù)債對(duì)儲(chǔ)蓄的消耗，使中國(guó)缺乏充足的儲(chǔ)蓄出口，同時(shí)TPP和TTIP引發(fā)的國(guó)際產(chǎn)業(yè)生態(tài)重構(gòu)，及新興經(jīng)濟(jì)體經(jīng)濟(jì)趨于平穩(wěn)發(fā)展，中國(guó)外需市場(chǎng)的可挪用空間愈發(fā)有限，這將導(dǎo)致基于外匯占款帶動(dòng)的國(guó)內(nèi)信用創(chuàng)造面臨緊縮預(yù)期。因?yàn)橹袊?guó)很難單純通過人為堅(jiān)挺人民幣匯率吸引外資，以舒緩國(guó)內(nèi)日益緊俏化的市場(chǎng)流動(dòng)性，抑或即便能吸引到部分外資，其外部融資成本也勢(shì)必陡峭化，而這在經(jīng)濟(jì)孳息能力不足下是難以為繼的。
當(dāng)務(wù)之急是下決心扭轉(zhuǎn)經(jīng)濟(jì)對(duì)投資與債務(wù)持續(xù)擴(kuò)容的依賴，如通過改革厘清政府與市場(chǎng)的邊界，以在實(shí)行政府和國(guó)企去杠桿的同時(shí)，為基于市場(chǎng)邏輯的信用創(chuàng)造提供制度保障。(李芃)
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